健康の輪カード　　【カメラのニイムラ　 FAX 099-225-1655】

氏　名（ふりがな）

　

住　　　　　　　所

〒

電話番号/ＦＡＸ

　

　

男　・　女	生年月日	明　　大　　昭　　平　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
年　　令	歳		家族数	人
職業/勤務先
住　所
T E L

■愛用者管理データ

購入動機	紹介者名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・説明会・訪問・電話申込・その他（　　　　　　　　）
紹　　介
使用開始日	年　　　　月　　　　日	お届者

■使用前の状況（アンケートより）

1	体　型	筋肉質である　　肥満体である　　脂肪太り　　水太り　　中肉中背　　やせすぎである
2	体　質	体力充実している　　中等度　　体力がない　　アレルギー体質　　風邪をひきやすい
3	性　格	行動的　　短気　　楽天的　　気長　　消極的　　神経質　　物事が気になる
4	全　身	発熱　　汗が出にくい　　汗かき　　寝汗　　疲れやすい　　寒がり　　貧血　　不眠
5	血　圧	高い　　　　低い　　　　正常　　　　　　　　　（最高　　　mm/Hg　最低　　　mm/Hg）
6	皮　膚	化膿症　　じんましん　　湿疹　　乾性　　熱感がある　　かゆい　　水虫である
7	顔　色	赤い　　赤黒い　　蒼白い　　蒼黒い　　健康色　　艶がある　　艶がない　　むくむ
8	頭	痛い　　重い　　偏等痛　　のぼせ　　めまい　　髪　（太い・細い）　　ふけ性である
9	目	充血　　眼底出血　　黄色ぎみ　　疲れる　　涙がでる　　視力低下　　近視　　乱視
10	耳　鼻	耳なり　　耳だれ　　難聴　　鼻水　　鼻づまり　　膿汁　　鼻血　　臭覚の麻酔
11	口　舌	口がにがい　　舌色　（白い・黄色・赤い）　　口臭　　歯槽膿漏　　口内炎　　虫歯
12	胃	空腹時痛む　　もたれる　　胸やけ　　げっぷ　　吐き気　　食欲不振
13	咽　喉	喉が渇く　喉がつかえる　　喉がつまる　　扁桃腺肥大　　声がれ
14	肩　背	肩こり　　背部痛　　首筋がこる　　肩関節が痛む　　肩背にかけてだるく重い
15	腹	腹痛　（左下・右下）　　張った感じ　　ガスが出る　　へその回りに動悸がある　　腹水
16	胸　脇	胸から脇にかけての圧迫感　　胸が苦しい　　息切れ　　動悸　　腹痛　　胸痛　　不整脈
17	咳　痰	咳　（軽い・強い）　　痰　（多い・少ない・薄い・粘っこい・黄色・黒っぽい）　　ぜいぜいする
18	手足腰	手足　（しびれ・むくみ・冷え）　　腰（痛い・だるい）　　関節痛の痛み　　姿勢　（良い・悪い）
19	排　尿	一日　　　　回　　排尿痛　　残尿感がある
20	排　便	一日　　　　回　　頑固な便秘　　便秘気味　　普通便　　すっきりでない　　軟便　　下痢気味
21	痔	いぼ痔　　切れ痔　　痔ろう　　脱肛　　排便の時の出血　　痛み　　かゆみ
22	婦人科	月経　（遅れる・早くなる）　　こしけ　（白い・黄色）　　流産　　不妊　　子宮出血
現在の健康状態又は症状

お召し上がり方		備　　　　　　　　　考
エバヤング	本/日
ゴールド	粒/日
	粒/日
	粒/日
	粒/日